一般易犯的錯誤

一般易犯的錯誤

• 注意自己：避免匆忙導致的錯誤、需要幫忙時，應立刻開口求救。
• 與團隊溝通：有重大計畫時，應通知所有團隊成員、若發現新醫囑，應親自審視新的治療計畫。
• 和病人做有效溝通：使用大眾語言、問病人「你可以重覆我們剛剛談話的結論嗎？」（問「懂了嗎？」，通常只得到「懂了！」這種答案）、進行多次的會談，避免一次給予過多的訊息。

參考資料

Bent, S., Gensler, L. S., Frances, C.(2007). Saint-Frances Guide: Clinical Clerkship in Outpatient
       Medicine (Second Edition). Philadelphia City, United States, : Lippincott Williams & Wilkins.

院內併發症之預防

院內併發症之預防

病人的問題列表中，「院內併發症之預防」應一併列入！

一、藥物不良事件（Adverse drug events, ADE）
【註】「不良事件」指「與原先疾病無關，因醫療照護上的傷害」

• 定義：病人因「使用藥物」或「應給予藥物卻未給予」而造成的傷害事件（包含預期的不良反應）。→造成傷害才算！
• 從開藥到給藥的任何一步驟，皆可發生！（50%發生在「開藥」！）
• 發生率：住院病人中至少5%經歷過藥物不良事件、住院病人中約5~10%經歷「潛在性藥物不良事件」，但並未造成傷害。
• 預防：

1. 身旁有可信任的藥物資訊或藥師（使用不熟悉的藥物，就是絕對用藥禁忌！）
2. 經常審視藥囑（尤其是老年人、使用多重藥物之患者、特殊疾病之患者）
3. 開立醫囑時應確認病人姓名、重複檢查藥物過敏史（別人不一定有做，靠自己）、書寫應整齊，完整（注意單位、頻率、給藥途徑等），避免縮寫（避免錯讀），注意小數點、重新填寫（不可寫「依手術前醫囑」）
4.  注意轉床時「轉錄的筆誤」
5. 注意配藥上的錯誤（如：管路護理時，沖洗液拿錯等。因此「當出現非預期的臨床表現時，此項目應列入鑑別診斷之考量」）
6. 注意給藥上的錯誤
7. 小心預防可預防的併發症，如：Verapamil會增加血中Digoxin的濃度，因此使用Verapamil時，應調整Digoxin的劑量、COPD長期使用類固醇，將造成「脊椎壓迫性骨折」，可以用Biphosphohate降低發生風險
8. 小心補救不可預防的併發症，如：為了急性控制心跳正確使用Verapamil導致的低血壓，以靜脈注射維持血壓、COPD長期使用類固醇，將導致「精神症狀」，指能及早辨認，選擇降低劑量或停止用藥。

二、深部靜脈栓塞（Deep Vein Thrombosis, DVT）

• 無法翻動的病人，應接受深部靜脈栓塞之預防
• 預防：

1. 藥物：Heparin (Unfractionated Heparin) 5000 Units subcutaneously twice daily、Enoxaparin (Low Molecular Weight Heparins) 40 mg  subcutaneously once daily
2. 物理性：彈性襪

三、跌倒（Fall）

• 潛在性危險性的定義：個人處於容易跌倒而導致身體傷害與危害健康。(Vulnerable to increased susceptibility to falling, which may cause  physical harm and compromise health.)
• 潛在性危險性的危險因素：

1. 成人的因素：年齡＞65歲、有跌倒之經歷、獨居、下肢為義肢、使用輔具（如：助行器、拐杖、輪椅）。
2. 兒童的因素：樓梯沒有圍欄、窗戶沒有保護裝置、年齡＜2歲、監督不周（如：將嬰兒放在檯子上而未加以注意、……）、汽車保護裝置不足、男性＜1歲。
3. 認知方面的因素：認知功能改變。
4. 環境因素的因素：環境雜亂、暴露天氣變化造成的危險狀況（如：潮濕的地板、冰、……）、光線不足、浴室缺乏防滑設備、不熟悉環境設置、使用約束、地毯未固定。
5. 藥物方面的因素：攝取酒精、使用藥劑（如：ACEI、利尿劑、鎮靜／安眠／抗焦慮藥、抗高血壓藥、麻醉藥、……）
6. 生理方面的因素：急性疾病（Acute illness）、影響到足部的任何狀況、關節炎、身體活動功能障礙、下肢力量減少、平衡功能受損、步態不穩、血糖值改變、貧血、伸展頸部時感到暈眩、轉動頸部時感到暈眩、聽力障礙、尿急、尿失禁、腹瀉、腫瘤、神經病變、姿位性低血壓、術後恢復期、本體感覺受損、失眠、血管性疾病、視力障礙。

• 預防：去除上述危險因素，如：確保行走時環境的安全與明亮、能正確使用輔具上下床、密切關注、降低床高、常用的物品放置在視線範圍內，且容易取得處、指導併人穿著合適衣物與鞋子、……等。

四、顯影劑腎病變（Contrast-Induced Nephropathy, CIN）

• 定義：又稱「Radiocontrast-induced nephropathy (RCIN)」，屬於可逆性的急性腎損傷（Acute Kidney Injury, AKI），特徵是「快速消退（約7~10天）」，不需特別治療。顯影劑腎病變目前定義上還不明確，臨床上顯影劑腎病變患者在靜脈注射顯影劑後的48小時內，血清肌酸酐（Creatinine）會顯著增加，此外要排除其他急性腎損傷的原因才能確診。【註】48小時內，血清肌酸酐至少增加1.0mg/dL或50%以上、需要進行尿液分析才能排除其他急性腎損傷的原因，偶爾還需要進行腎臟超聲檢查或活組織檢查。

• 危險因子：糖尿病、心衰竭、低血容積、肝硬化、腎功能不全、使用可能減少腎血流的藥品、多發性骨髓癌
• 發生率：有上述危險因子，發生率有5~40%；若再加上血清肌酸酐＞4.0 mg/dL，則發生率可達50%
• 顯影劑腎病變的風險評估工具：Mehran Score for Post-PCI Contrast Nephropathy
• 預防：無上述危險因子，則發生率近乎為零，要不要預防，視顯影劑決定。

1. 避免給予減少腎血流的藥品，如：抑制入腎小球小動脈（Ａfferent arteriolar）擴張的藥物，如：非類固醇消炎止痛藥（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug, NSAIDs）、鈣調磷酸酶抑制劑（Calcineurin inhibitor, CNI）；抑制出球小動脈（Efferent arteriole）收縮的藥物，如：血管張力素轉化酶抑制劑（Angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ACEI）、血管張力素II阻斷劑（Angiotensin II blockers, Angiotensin II Receptor Blocker, ARB）。【註】 通常糖尿病患使用的Metformin，在進行影響腎功能的醫療行為前會停用，等確定腎功能正常後才會繼續使用，如：心導管手術前12小時停用Metformin
2. 避免低血容積（特別是糖尿病、腎功能不全之患者）：「病人暴露顯影劑的前後12小時，給與生理食鹽水75mL/hr」或「病人暴露顯影劑的前10小時之內，飲用1000mL的水、並於暴露後6小時內給生理食鹽水」。
3. 對於高危險性病人，應「降低顯影劑之使用劑量」或「使用低滲透性顯影劑」，同時避免於3天內再次暴露顯影劑。
4. 所有的慢性腎功能不全之患者，除了「考慮生理食鹽水靜脈注射」外，應在病人暴露顯影劑的當天與後一天給予N-acetylcysteine 600mg  PO BID，以降低顯影劑腎病變發生之風險。【註】若於暴露前吃了一劑，暴露後仍可吃三劑。

五、上消化道出血（Upper Gastrointestinal Hemorrhage , UGIH）

• 簡介：住院病患上消化道出血的發生率高於下消化道出血（依美國統計數據約為6倍）。急性上消化道出血之患者，臨床上通常會出現吐血（Hematemesis）或解黑便（Melena），當病人出現此狀況時，首先應先做「血流動力學穩定性」的初步評估，必要時須進行復甦。在初步評估後，應進行內視鏡檢查以利診斷的確立。【註】吐血指「吐出鮮血或咖啡色物質」；解黑便指「解出黑色或柏油樣糞便（Tarry stools）」
• 常見原因（依發生頻率）：胃或十二指腸潰瘍（Gastric and/or duodenal ulcers）＞嚴重糜爛性胃炎或十二指腸炎（Severe or erosive gastritis/duodenitis）＞嚴重糜爛性食道炎（Severe or erosive esophagitis）＞胃食道靜脈曲張（Esophagogastric varices）＞門脈高壓性胃病（Portal hypertensive gastropathy, PHG）＞血管異常增生（Angiodysplasia, Vascular ectasia）＞馬魏氏症候群（Mallory-Weiss syndrome, Gastro-esophageal laceration syndrome）＞腫塊（Mass lesions），如：息肉（Polyps）、癌症（Caners）＞無發現任何病灶（No lesion identified, 占患者的10%-15%）
• 不常見的原因（依發生頻率）：Dieulafoy潰瘍（動脈瘤曲張、黏膜下動脈畸形；Dieulafoy's ulcer, Dieulafoy's lesion）＞胃竇毛細血管擴張症（Gastric antral vascular ectasia, GAVE）＞膽道出血（Hemobilia）＞胰管性出血（Hemosuccus pancreaticus）＞原發性主動脈腸道瘻管（Aortoenteric fistula）＞卡梅倫病變（Cameron lesions）＞異位靜脈曲張（Ectopic varices）＞內鏡介入治療後的醫源性出血（Iatrogenic bleeding after endoscopic interventions）
• 預防：

1. 沒有危險因子之病人的最佳預防是使用「腸道營養」。
2. 預防上消化道出血，H2受體阻抗劑（H2 receptor antagonists）比 Sucralfate。【註】H2受體阻抗劑會增加肺炎風險。
3. 氫離子幫浦阻斷劑（Proton-pump inhibitor；PPI）效果不明。
4. 制酸劑不能開給所有ICU病人，要針對有上消化道出血（UGIH）風險、呼吸衰竭、凝血病變、腎衰竭、燒傷病人。

• 藥物治療：
1. 氫離子幫浦阻斷劑（Proton-pump inhibitor；PPI）：患有急性上消化道出血的住院患者通常憑經驗使用氫離子幫浦阻斷劑（Proton-pump inhibitor；PPI）治療，如：Esomeprazole 40 mg IV twice daily after an initial bolus of 80 mg IV。氫離子幫浦阻斷劑可使用至「確定病因後」，再考慮是否繼續使用。
2. H2受體阻抗劑（H2 receptor antagonists）：療效至今尚未被證實（有爭議）。
3. 胃腸蠕動促進劑（Prokinetics）：建議在胃部可能有大量血液的患者中考慮使用紅黴素（Erythromycin），如：嚴重出血的患者，在內視鏡檢查前30~90分鐘，使用 Erythromycin 排空胃內血液，以增加能見度（合理劑量：內視鏡檢查前30~90分鐘，Erythromycin 3mg / kg IV）
4. 血管活性藥物（Vasoactive medications）：疑似靜脈曲張出血的患者，Octreotide 20~50 mcg IV, followed by Octreotide 25~50 mcg/hr IVF。（若不是靜脈曲張出血患者，不建議常規使用）
5. 抗生素（Antibiotics）：肝硬化合併上消化道出血之患者中，高達20％的人遭受細菌感染，高達50％的人在院內感染，導致死亡率上升，因此急性上消化道出血的肝硬化患者應給予預防性抗生素（儘管在內鏡檢查後給予也具有效性，但最好還是在內鏡檢查之前給予）。

六、尿路感染（Urinary tract infections；UTIs） 

• 簡介：尿路感染包括「膀胱/下泌尿道感染（Bladder/lower urinary tract）」的膀胱炎（Cystitis）和「腎臟/上泌尿道感染（Kidney/upper urinary tract）」的腎盂腎炎（Pyelonephritis）。
• 發病機制：始於陰道口（Vaginal introitus）或尿道口（Urethral meatus），糞便菌群（Fecal flora）中的尿路病原體（Uropathogens）經尿道進入膀胱。腎盂腎炎當尿路病原體行經輸尿管上升到腎臟的時就會開始發展，此外腎盂腎炎也可能因菌血症（Bacteremia）引起。
• 尿管留置的病人每天以3~10%的比例出現菌尿症（Bacteriuria），而出現菌尿症的患者中，有10~25%會演變成尿路感染。
• 預防：

1. 時時確認病人「為何尿管未拔除？」，越早拔除越好。
2. 若只預計只留置2~10天的病人，可考慮使用有銀覆蓋的導尿管。

七、褥瘡（Decubitus）

• 預防：不能翻身的病人，每2小時翻身一次。

八、中央靜脈導管（Central venous catheters；CVC）相關感染

• 預防：

1. 狀況可以，盡早移除。
2. 無菌技術要做好。
3. 使用優碘（Povidone-iodine）、Chlorhexidine gluconatev消毒。
4. 高危險性病人（如：ICU病人），考慮使用具抗菌性材料覆蓋的導管。
5. 感染機率：股靜脈＞鎖骨下靜脈、內頭靜脈。（緊急時刻才打股靜脈，若需要使用48小時以上也要換地方打）。

九、呼吸器相關肺炎（Ventilator-associated pneumonia；VAP）

• 預防：

1. 除非有禁忌（如：血液度力學不穩定），在使用呼吸器時將頭抬高45度。
2. 清除聲門下分泌物。

參考資料
台北榮總護理部（2018）．預防跌倒．取自 http://t.cn/E5q2rLu
台灣醫院協會（2019）．名詞定義．取自 http://t.cn/E5GpElI
譚健民（2007）．常被忽略上消化道出血病因～胃Dieulafoy潰瘍．取自 http://t.cn/E5ChZ8z
Bent, S., Gensler, L. S., Frances, C.(2007). Saint-Frances Guide: Clinical Clerkship in 
      Outpatient Medicine (Second Edition). Philadelphia City, United States, : Lippincott Williams &
      Wilkins.
Erdbruegger, U.,  Okusa, M. D., Palevsky, P. M., & Motwani, S.(2018). Etiology and diagnosis of
      prerenal disease and acute tubular necrosis in acute kidney injury in adults. Retrieved
      from  http://t.cn/E5MfNFS
Hooton, T. M., Gupta, K., Calderwood, S. B. & Bloom, A.(2019) . Acute complicated urinary tract 
       infection (including pyelonephritis) in adults.  Retrieved from http://t.cn/Etk22xS
Rockey, D. C., Feldman, M., & Travis, A. C.(2018). Causes of upper gastrointestinal bleeding in 
       adults.  Retrieved from  http://t.cn/E5Me2N0
Rudnick, M. R., Palevsky, P. M., & Forman, J. P.(2017) . Pathogenesis, clinical features, and 
       diagnosis of contrast-induced nephropathy.  Retrieved from  http://t.cn/E5Iny5V
Saltzman, J. R.,  Feldman, M.,  Travis, A. C.(2017) . Approach to acute upper gastrointestinal
      bleeding in adults. Retrieved from http://t.cn/E5MDpR1
The New England Journal of Stupid (2017). Prevention of Contrast-induced Nephropathy. Retrieved
      from http://t.cn/E5IHLj6