安寧緩和療護與末期病人症狀之控制

安寧緩和療護與末期病人症狀之控制

• 中華民國《安寧緩和醫療條例》中的專有名詞

1. 安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，以增進其生活品質。
2. 末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。
3. 心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。
4. 維生醫療：指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施。
5. 維生醫療抉擇：指末期病人對心肺復甦術或維生醫療施行之選擇。
6. 意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇之人。

• 照護末期病人：AIM to be a STAR

1. Assess（評估）
2. Inform（不可害怕告知病人死亡）
3. Manage symptoms（如：疼痛、呼吸困難、噁心嘔吐、焦慮、憂鬱、便秘、疲憊）
4. Set goal of care（病人與家屬的共同目標）
5. Talk to patient and family（若病人身旁沒有至愛的人在身旁時，絕對不要告知病人或討論死亡→討論時注意「隱私、環境、空間、準備大量面紙」）
6. Arrange plan（生前意願、代理人、拒絕心肺復甦術、安寧緩和醫療與照護、當病人或家屬選擇「舒適照顧」後，非直接緩解症狀之藥物全數停用、生命支持系統）
7. Reassess often（經常再評估，頻率依「病程衰退」決定）

• 症狀處理：病人感到舒服是至高無上的原則！

1. 疼痛：馬上給止痛藥、PQRST評估【註】Morphine沒有極限效應（Ceiling effect），且其劑量是量身訂做的！
2. 呼吸困難 ：末期病人的處置方法與一般病人相同→儘可能針對病因治療。
3. 噁心嘔吐：一定要會分辨東西是「咳」出來的還是「吐」出來的，診斷嘔吐成因11Ms，其中特別注意腸阻塞、便秘。
4. 焦慮：急性焦慮在末期病人中常見，排除內外科因素後仍未改善，則考慮會診精神科。
5. 憂鬱：需與悲傷區分，可矯正者盡快校正。
6. 便秘：常見（因Morphine類藥物），以4Ds治便秘。
7. 疲倦：病因不明。可用藥，但可能無效。

• 死後－宣布死亡到面對哀傷：介紹自己→表達慰問→解釋自己為何在此→檢查（確認病人身分→確認病人對觸摸與口語沒有感覺→聽診胸膜摩擦音→確認無心跳及脈搏→觀察與凝聽病人有無自發性呼吸「至少1分鐘」→確認瞳孔之大小及缺乏光反射→記錄，以評估結束的時間做為死亡時間）→給家人有待在摯愛身邊的權利→鼓勵家屬找人聊聊，善用同理心並告知悲痛是正常的反應→以寫弔詞、電話慰問、直接見面等方法，來提醒家屬會出現「夢境」與「回憶」或「對外面活動提不起勁」等情形都是正常的，且會持續數個月（約3-6個月）→提供心理諮詢與支持。

• 拒絕心肺復甦術（Do not resuscitate；DNR）

1. 英國稱「拒絕氣管插管（Do Not Intubate；DNI）」
2. 是阻止CPR及插管的唯一方法（生前意願沒有效力）
3. 一旦病人或代理人同意，盡快寫下同意書是義務！
4. 提DNR時，可問：「當我們用最大的努力，仍無法阻止死亡的話，您希望我們用英雄式的方法將您救回嗎？」→病人若「拒絕CPR」，則應立即記錄。此後，及使病人不願意立下生前意願，只要病歷上有記錄此談話紀錄，DNR就有效！

• PQRST評估【註】臨床問診順序建議「TSRQP」

• 嘔吐成因11Ms（THE 11 “Ms” OF EMESIS）

1. Metastasis (brain,liver)：轉移，腦腫瘤（造成腦壓上升或延腦的第四腦室受刺激）、肝轉移等。
2. Meningeal irritation：腦膜刺激，如：腦膜炎、蛛網膜下腔出血、顱內壓增高等。
3. Movement (vestibular stimulation)：前庭失調，如梅尼爾氏症、耳石症等。
4. Mentation (anxiety)：心理狀態，如焦慮、恐懼等。
5. Medications (numerous)：藥物，如化學治療、SSRIs、Opioids、Digoxin、Iron、Lithium、Estrogen、Theophylline等。
6. Mechanical obstruction：機械性因素，如機械性腸阻塞、腫瘤。
7. Motility：動力因素，如胃輕癱、麻痺性腸阻塞等。
8. Metabolic：代謝失衡，如高血鈣、低血鈉等。
9. Microbes：微生物引起，如諾羅病毒感染、敗血症等。
10. Myocardia (ischemia, congestive heart failure)：心肌失能，如心肌梗塞、心衰竭等。
11. Mucosal irritation：黏膜刺激，如抗生素、類固醇、NSAIDs、Alendronate等。

• 憂鬱DSM-5診斷標準－與悲傷做區隔！

A. 兩週內，至少同時出現下列五種症狀（必定出現「憂鬱情緒」或「失去興趣或愉悅

　　　感」），也造成原先功能的改變。→發現後立刻能確診。【註】當代爭議：人沒有哀

　　　傷的權利嗎？

1. 幾乎整天且每天心情憂鬱，可由主觀報告（如：感到悲傷、空虛或無助）或由他人觀察（如：看起來在哭）得知。【註】孩童及青少年可能「情緒易怒」
2. 幾乎整天且每天明顯對所有活動降低興趣或愉悅感（主觀說明或他人觀察）→「是否還想得起快樂的感覺？」
3. 體重明顯減輕或增加（一個月內體重變化超過5%），或幾乎每天食慾降低或增加。【註】在孩童，需考慮無法達到預期體重→「觀察食慾的改變」
4. 幾乎每天都失眠或嗜眠。→「觀察睡眠習慣的改變」
5. 幾乎每天精神動作激動或遲緩（別人觀察到，不只是主觀感受不安或緩慢）。
6. 幾乎每天疲倦或無精打采。
7. 幾乎每天自我感到無價值感，或者有過度或不恰當的罪惡感（可能達妄想的程度；不僅是對生病自責或內責）。→個案自述：「我感覺自己沒有什麼價值了！」
8. 幾乎每天思考能力和專注力降低，或是猶豫不決（主觀報告或他人觀察）。→「觀察注意力渙散」
9. 反覆想到死亡（不只是害怕死亡），反覆有自殺意念而無具體計畫，或有自殺舉動，或是有具體的自殺計畫。

B. 這些症狀引起臨床上顯著苦惱或社交、職業或其他重要領域功能減損。

　　C. 這些症狀無法歸因於某一物質或另一身體病況的生理效應。

　　D. 鬱症發作無法以情感性思覺失調症、思覺失調症、類思覺失調症、妄想症或其他特定

　　　 或非特定思覺失調症和其他精神病症做更好的解釋。

　　E. 從未有過躁症或輕躁症發作。【註】若所有躁或輕躁症狀是由物質引發或因另一身體

　　　 病況所引起，則不適用。

• 4Ds治便秘

1. Daily：每天用軟便劑（Docusate）、加促動劑（Bisacodyl 或 Sennoside A+B ），目標「2天內至少排便一次」。【註】2-3天調一次藥
2. Disimpact：直接挖。
3. Discontinue：停用或減少導致便秘的藥物。
4. Definitive：明確的藥物治療（口服Lactulose、肛門Glycerin, Bisacodyl, Glycol）皆無效，則使用「灌腸」或「Polyethylene glycol 1 Liter PO/NG ONCE」。

參考資料

全國法規資料庫（2018）．安寧緩和醫療條例．取自 http://t.cn/EGgvc2o [Laws & Regulations
　　Database of The Republic of China (2018). Hospice Palliative Care Act. Retrieved from
　　http://t.cn/EGgvc2o]
Bent, S., Gensler, L. S., Frances, C.(2007). Saint-Frances Guide: Clinical Clerkship in Outpatient 
      Medicine (Second Edition). Philadelphia City, United States of America: Lippincott Williams &
      Wilkins.

Twycross, R. G., Wilcock A.(2002) .Symptom Management in Advanced Cancer (Third edition). 

       Abingdon City, United Kingdom: Radcliffe Publishing.
American Psychiatric Association(2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 
        (DSM–5). District of Columbia, United States of America: American Psychiatric Association.