一般易犯的錯誤

一般易犯的錯誤

• 注意自己：避免匆忙導致的錯誤、需要幫忙時，應立刻開口求救。
• 與團隊溝通：有重大計畫時，應通知所有團隊成員、若發現新醫囑，應親自審視新的治療計畫。
• 和病人做有效溝通：使用大眾語言、問病人「你可以重覆我們剛剛談話的結論嗎？」（問「懂了嗎？」，通常只得到「懂了！」這種答案）、進行多次的會談，避免一次給予過多的訊息。

參考資料

Bent, S., Gensler, L. S., Frances, C.(2007). Saint-Frances Guide: Clinical Clerkship in Outpatient
       Medicine (Second Edition). Philadelphia City, United States, : Lippincott Williams & Wilkins.

院內併發症之預防

院內併發症之預防

病人的問題列表中，「院內併發症之預防」應一併列入！

一、藥物不良事件（Adverse drug events, ADE）
【註】「不良事件」指「與原先疾病無關，因醫療照護上的傷害」

• 定義：病人因「使用藥物」或「應給予藥物卻未給予」而造成的傷害事件（包含預期的不良反應）。→造成傷害才算！
• 從開藥到給藥的任何一步驟，皆可發生！（50%發生在「開藥」！）
• 發生率：住院病人中至少5%經歷過藥物不良事件、住院病人中約5~10%經歷「潛在性藥物不良事件」，但並未造成傷害。
• 預防：

1. 身旁有可信任的藥物資訊或藥師（使用不熟悉的藥物，就是絕對用藥禁忌！）
2. 經常審視藥囑（尤其是老年人、使用多重藥物之患者、特殊疾病之患者）
3. 開立醫囑時應確認病人姓名、重複檢查藥物過敏史（別人不一定有做，靠自己）、書寫應整齊，完整（注意單位、頻率、給藥途徑等），避免縮寫（避免錯讀），注意小數點、重新填寫（不可寫「依手術前醫囑」）
4.  注意轉床時「轉錄的筆誤」
5. 注意配藥上的錯誤（如：管路護理時，沖洗液拿錯等。因此「當出現非預期的臨床表現時，此項目應列入鑑別診斷之考量」）
6. 注意給藥上的錯誤
7. 小心預防可預防的併發症，如：Verapamil會增加血中Digoxin的濃度，因此使用Verapamil時，應調整Digoxin的劑量、COPD長期使用類固醇，將造成「脊椎壓迫性骨折」，可以用Biphosphohate降低發生風險
8. 小心補救不可預防的併發症，如：為了急性控制心跳正確使用Verapamil導致的低血壓，以靜脈注射維持血壓、COPD長期使用類固醇，將導致「精神症狀」，指能及早辨認，選擇降低劑量或停止用藥。

二、深部靜脈栓塞（Deep Vein Thrombosis, DVT）

• 無法翻動的病人，應接受深部靜脈栓塞之預防
• 預防：

1. 藥物：Heparin (Unfractionated Heparin) 5000 Units subcutaneously twice daily、Enoxaparin (Low Molecular Weight Heparins) 40 mg  subcutaneously once daily
2. 物理性：彈性襪

三、跌倒（Fall）

• 潛在性危險性的定義：個人處於容易跌倒而導致身體傷害與危害健康。(Vulnerable to increased susceptibility to falling, which may cause  physical harm and compromise health.)
• 潛在性危險性的危險因素：

1. 成人的因素：年齡＞65歲、有跌倒之經歷、獨居、下肢為義肢、使用輔具（如：助行器、拐杖、輪椅）。
2. 兒童的因素：樓梯沒有圍欄、窗戶沒有保護裝置、年齡＜2歲、監督不周（如：將嬰兒放在檯子上而未加以注意、……）、汽車保護裝置不足、男性＜1歲。
3. 認知方面的因素：認知功能改變。
4. 環境因素的因素：環境雜亂、暴露天氣變化造成的危險狀況（如：潮濕的地板、冰、……）、光線不足、浴室缺乏防滑設備、不熟悉環境設置、使用約束、地毯未固定。
5. 藥物方面的因素：攝取酒精、使用藥劑（如：ACEI、利尿劑、鎮靜／安眠／抗焦慮藥、抗高血壓藥、麻醉藥、……）
6. 生理方面的因素：急性疾病（Acute illness）、影響到足部的任何狀況、關節炎、身體活動功能障礙、下肢力量減少、平衡功能受損、步態不穩、血糖值改變、貧血、伸展頸部時感到暈眩、轉動頸部時感到暈眩、聽力障礙、尿急、尿失禁、腹瀉、腫瘤、神經病變、姿位性低血壓、術後恢復期、本體感覺受損、失眠、血管性疾病、視力障礙。

• 預防：去除上述危險因素，如：確保行走時環境的安全與明亮、能正確使用輔具上下床、密切關注、降低床高、常用的物品放置在視線範圍內，且容易取得處、指導併人穿著合適衣物與鞋子、……等。

四、顯影劑腎病變（Contrast-Induced Nephropathy, CIN）

• 定義：又稱「Radiocontrast-induced nephropathy (RCIN)」，屬於可逆性的急性腎損傷（Acute Kidney Injury, AKI），特徵是「快速消退（約7~10天）」，不需特別治療。顯影劑腎病變目前定義上還不明確，臨床上顯影劑腎病變患者在靜脈注射顯影劑後的48小時內，血清肌酸酐（Creatinine）會顯著增加，此外要排除其他急性腎損傷的原因才能確診。【註】48小時內，血清肌酸酐至少增加1.0mg/dL或50%以上、需要進行尿液分析才能排除其他急性腎損傷的原因，偶爾還需要進行腎臟超聲檢查或活組織檢查。

• 危險因子：糖尿病、心衰竭、低血容積、肝硬化、腎功能不全、使用可能減少腎血流的藥品、多發性骨髓癌
• 發生率：有上述危險因子，發生率有5~40%；若再加上血清肌酸酐＞4.0 mg/dL，則發生率可達50%
• 顯影劑腎病變的風險評估工具：Mehran Score for Post-PCI Contrast Nephropathy
• 預防：無上述危險因子，則發生率近乎為零，要不要預防，視顯影劑決定。

1. 避免給予減少腎血流的藥品，如：抑制入腎小球小動脈（Ａfferent arteriolar）擴張的藥物，如：非類固醇消炎止痛藥（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug, NSAIDs）、鈣調磷酸酶抑制劑（Calcineurin inhibitor, CNI）；抑制出球小動脈（Efferent arteriole）收縮的藥物，如：血管張力素轉化酶抑制劑（Angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ACEI）、血管張力素II阻斷劑（Angiotensin II blockers, Angiotensin II Receptor Blocker, ARB）。【註】 通常糖尿病患使用的Metformin，在進行影響腎功能的醫療行為前會停用，等確定腎功能正常後才會繼續使用，如：心導管手術前12小時停用Metformin
2. 避免低血容積（特別是糖尿病、腎功能不全之患者）：「病人暴露顯影劑的前後12小時，給與生理食鹽水75mL/hr」或「病人暴露顯影劑的前10小時之內，飲用1000mL的水、並於暴露後6小時內給生理食鹽水」。
3. 對於高危險性病人，應「降低顯影劑之使用劑量」或「使用低滲透性顯影劑」，同時避免於3天內再次暴露顯影劑。
4. 所有的慢性腎功能不全之患者，除了「考慮生理食鹽水靜脈注射」外，應在病人暴露顯影劑的當天與後一天給予N-acetylcysteine 600mg  PO BID，以降低顯影劑腎病變發生之風險。【註】若於暴露前吃了一劑，暴露後仍可吃三劑。

五、上消化道出血（Upper Gastrointestinal Hemorrhage , UGIH）

• 簡介：住院病患上消化道出血的發生率高於下消化道出血（依美國統計數據約為6倍）。急性上消化道出血之患者，臨床上通常會出現吐血（Hematemesis）或解黑便（Melena），當病人出現此狀況時，首先應先做「血流動力學穩定性」的初步評估，必要時須進行復甦。在初步評估後，應進行內視鏡檢查以利診斷的確立。【註】吐血指「吐出鮮血或咖啡色物質」；解黑便指「解出黑色或柏油樣糞便（Tarry stools）」
• 常見原因（依發生頻率）：胃或十二指腸潰瘍（Gastric and/or duodenal ulcers）＞嚴重糜爛性胃炎或十二指腸炎（Severe or erosive gastritis/duodenitis）＞嚴重糜爛性食道炎（Severe or erosive esophagitis）＞胃食道靜脈曲張（Esophagogastric varices）＞門脈高壓性胃病（Portal hypertensive gastropathy, PHG）＞血管異常增生（Angiodysplasia, Vascular ectasia）＞馬魏氏症候群（Mallory-Weiss syndrome, Gastro-esophageal laceration syndrome）＞腫塊（Mass lesions），如：息肉（Polyps）、癌症（Caners）＞無發現任何病灶（No lesion identified, 占患者的10%-15%）
• 不常見的原因（依發生頻率）：Dieulafoy潰瘍（動脈瘤曲張、黏膜下動脈畸形；Dieulafoy's ulcer, Dieulafoy's lesion）＞胃竇毛細血管擴張症（Gastric antral vascular ectasia, GAVE）＞膽道出血（Hemobilia）＞胰管性出血（Hemosuccus pancreaticus）＞原發性主動脈腸道瘻管（Aortoenteric fistula）＞卡梅倫病變（Cameron lesions）＞異位靜脈曲張（Ectopic varices）＞內鏡介入治療後的醫源性出血（Iatrogenic bleeding after endoscopic interventions）
• 預防：

1. 沒有危險因子之病人的最佳預防是使用「腸道營養」。
2. 預防上消化道出血，H2受體阻抗劑（H2 receptor antagonists）比 Sucralfate。【註】H2受體阻抗劑會增加肺炎風險。
3. 氫離子幫浦阻斷劑（Proton-pump inhibitor；PPI）效果不明。
4. 制酸劑不能開給所有ICU病人，要針對有上消化道出血（UGIH）風險、呼吸衰竭、凝血病變、腎衰竭、燒傷病人。

• 藥物治療：
1. 氫離子幫浦阻斷劑（Proton-pump inhibitor；PPI）：患有急性上消化道出血的住院患者通常憑經驗使用氫離子幫浦阻斷劑（Proton-pump inhibitor；PPI）治療，如：Esomeprazole 40 mg IV twice daily after an initial bolus of 80 mg IV。氫離子幫浦阻斷劑可使用至「確定病因後」，再考慮是否繼續使用。
2. H2受體阻抗劑（H2 receptor antagonists）：療效至今尚未被證實（有爭議）。
3. 胃腸蠕動促進劑（Prokinetics）：建議在胃部可能有大量血液的患者中考慮使用紅黴素（Erythromycin），如：嚴重出血的患者，在內視鏡檢查前30~90分鐘，使用 Erythromycin 排空胃內血液，以增加能見度（合理劑量：內視鏡檢查前30~90分鐘，Erythromycin 3mg / kg IV）
4. 血管活性藥物（Vasoactive medications）：疑似靜脈曲張出血的患者，Octreotide 20~50 mcg IV, followed by Octreotide 25~50 mcg/hr IVF。（若不是靜脈曲張出血患者，不建議常規使用）
5. 抗生素（Antibiotics）：肝硬化合併上消化道出血之患者中，高達20％的人遭受細菌感染，高達50％的人在院內感染，導致死亡率上升，因此急性上消化道出血的肝硬化患者應給予預防性抗生素（儘管在內鏡檢查後給予也具有效性，但最好還是在內鏡檢查之前給予）。

六、尿路感染（Urinary tract infections；UTIs） 

• 簡介：尿路感染包括「膀胱/下泌尿道感染（Bladder/lower urinary tract）」的膀胱炎（Cystitis）和「腎臟/上泌尿道感染（Kidney/upper urinary tract）」的腎盂腎炎（Pyelonephritis）。
• 發病機制：始於陰道口（Vaginal introitus）或尿道口（Urethral meatus），糞便菌群（Fecal flora）中的尿路病原體（Uropathogens）經尿道進入膀胱。腎盂腎炎當尿路病原體行經輸尿管上升到腎臟的時就會開始發展，此外腎盂腎炎也可能因菌血症（Bacteremia）引起。
• 尿管留置的病人每天以3~10%的比例出現菌尿症（Bacteriuria），而出現菌尿症的患者中，有10~25%會演變成尿路感染。
• 預防：

1. 時時確認病人「為何尿管未拔除？」，越早拔除越好。
2. 若只預計只留置2~10天的病人，可考慮使用有銀覆蓋的導尿管。

七、褥瘡（Decubitus）

• 預防：不能翻身的病人，每2小時翻身一次。

八、中央靜脈導管（Central venous catheters；CVC）相關感染

• 預防：

1. 狀況可以，盡早移除。
2. 無菌技術要做好。
3. 使用優碘（Povidone-iodine）、Chlorhexidine gluconatev消毒。
4. 高危險性病人（如：ICU病人），考慮使用具抗菌性材料覆蓋的導管。
5. 感染機率：股靜脈＞鎖骨下靜脈、內頭靜脈。（緊急時刻才打股靜脈，若需要使用48小時以上也要換地方打）。

九、呼吸器相關肺炎（Ventilator-associated pneumonia；VAP）

• 預防：

1. 除非有禁忌（如：血液度力學不穩定），在使用呼吸器時將頭抬高45度。
2. 清除聲門下分泌物。

參考資料
台北榮總護理部（2018）．預防跌倒．取自 http://t.cn/E5q2rLu
台灣醫院協會（2019）．名詞定義．取自 http://t.cn/E5GpElI
譚健民（2007）．常被忽略上消化道出血病因～胃Dieulafoy潰瘍．取自 http://t.cn/E5ChZ8z
Bent, S., Gensler, L. S., Frances, C.(2007). Saint-Frances Guide: Clinical Clerkship in 
      Outpatient Medicine (Second Edition). Philadelphia City, United States, : Lippincott Williams &
      Wilkins.
Erdbruegger, U.,  Okusa, M. D., Palevsky, P. M., & Motwani, S.(2018). Etiology and diagnosis of
      prerenal disease and acute tubular necrosis in acute kidney injury in adults. Retrieved
      from  http://t.cn/E5MfNFS
Hooton, T. M., Gupta, K., Calderwood, S. B. & Bloom, A.(2019) . Acute complicated urinary tract 
       infection (including pyelonephritis) in adults.  Retrieved from http://t.cn/Etk22xS
Rockey, D. C., Feldman, M., & Travis, A. C.(2018). Causes of upper gastrointestinal bleeding in 
       adults.  Retrieved from  http://t.cn/E5Me2N0
Rudnick, M. R., Palevsky, P. M., & Forman, J. P.(2017) . Pathogenesis, clinical features, and 
       diagnosis of contrast-induced nephropathy.  Retrieved from  http://t.cn/E5Iny5V
Saltzman, J. R.,  Feldman, M.,  Travis, A. C.(2017) . Approach to acute upper gastrointestinal
      bleeding in adults. Retrieved from http://t.cn/E5MDpR1
The New England Journal of Stupid (2017). Prevention of Contrast-induced Nephropathy. Retrieved
      from http://t.cn/E5IHLj6

安寧療護簡介

安寧療護簡介

安寧療護日：10月，第二個星期六（2005年由英國 Help the Hospices組織推動下成立）。

一、安寧療護概論
臺灣是亞洲第一個對「自然死」立法的國家，於2000年6月即通過《安寧緩和醫療條例》，然而經過20年，臺灣社會的安寧療護的觀念仍有待宣導。安寧療護(Hospice Care)將病人放於第一順位，尊重病人的自主權與個別差異。若單純從命名上來看，安寧療護指「藉由醫『療』與『護』理，使末期病人得到『安寧』」。安寧療護是針對末期病人及其家屬的特殊照護，期望以「五全照顧」（全人、全家、全程、全隊、全社區），使末期病人與家屬滿足身體、心理、社會、靈性的需求，並提升其生活品質，所強調的是「反對安樂死，支持安樂活」。

二、安寧療護的原則：4C

1. 病人舒適（Comfort）：症狀控制。
2. 關心病人，ˋ真心對待（Competence → Concern, Compassion → Confidence）
3. 傾聽與溝通（Communication）
4. 使病人能盡可能持續維持日常生活（Continuity）

三、安寧療護的意義

1. 居家安寧療護：最舒適的地方在家中。依照上述原則，其實「安寧病房」是末期病人的「休息站」，而不是「終點站」。
2. 安寧共同照護：在臺灣，因為多數病人不願意住安寧病房出現。安寧共同照護藉由安寧照護團隊與病房團隊的合作達成目標。安寧照護團隊持續地針對病人問題，向病房團隊提出建議，並視病人問題之需要隨時「與病房合作照護」或「將病人轉入安寧照護體系」。

參考資料

許禮安、黃裕雯、高碧月、高以信、根秀欽、許煌汶 （2018）．安寧緩和療護（二版）．台

　　北市：華杏。

李文正、蔡秋月（2019）．安寧居家療護簡介．取自 http://t.cn/EqQcbtm

安寧緩和療護與末期病人症狀之控制

安寧緩和療護與末期病人症狀之控制

• 中華民國《安寧緩和醫療條例》中的專有名詞

1. 安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，以增進其生活品質。
2. 末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。
3. 心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。
4. 維生醫療：指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施。
5. 維生醫療抉擇：指末期病人對心肺復甦術或維生醫療施行之選擇。
6. 意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇之人。

• 照護末期病人：AIM to be a STAR

1. Assess（評估）
2. Inform（不可害怕告知病人死亡）
3. Manage symptoms（如：疼痛、呼吸困難、噁心嘔吐、焦慮、憂鬱、便秘、疲憊）
4. Set goal of care（病人與家屬的共同目標）
5. Talk to patient and family（若病人身旁沒有至愛的人在身旁時，絕對不要告知病人或討論死亡→討論時注意「隱私、環境、空間、準備大量面紙」）
6. Arrange plan（生前意願、代理人、拒絕心肺復甦術、安寧緩和醫療與照護、當病人或家屬選擇「舒適照顧」後，非直接緩解症狀之藥物全數停用、生命支持系統）
7. Reassess often（經常再評估，頻率依「病程衰退」決定）

• 症狀處理：病人感到舒服是至高無上的原則！

1. 疼痛：馬上給止痛藥、PQRST評估【註】Morphine沒有極限效應（Ceiling effect），且其劑量是量身訂做的！
2. 呼吸困難 ：末期病人的處置方法與一般病人相同→儘可能針對病因治療。
3. 噁心嘔吐：一定要會分辨東西是「咳」出來的還是「吐」出來的，診斷嘔吐成因11Ms，其中特別注意腸阻塞、便秘。
4. 焦慮：急性焦慮在末期病人中常見，排除內外科因素後仍未改善，則考慮會診精神科。
5. 憂鬱：需與悲傷區分，可矯正者盡快校正。
6. 便秘：常見（因Morphine類藥物），以4Ds治便秘。
7. 疲倦：病因不明。可用藥，但可能無效。

• 死後－宣布死亡到面對哀傷：介紹自己→表達慰問→解釋自己為何在此→檢查（確認病人身分→確認病人對觸摸與口語沒有感覺→聽診胸膜摩擦音→確認無心跳及脈搏→觀察與凝聽病人有無自發性呼吸「至少1分鐘」→確認瞳孔之大小及缺乏光反射→記錄，以評估結束的時間做為死亡時間）→給家人有待在摯愛身邊的權利→鼓勵家屬找人聊聊，善用同理心並告知悲痛是正常的反應→以寫弔詞、電話慰問、直接見面等方法，來提醒家屬會出現「夢境」與「回憶」或「對外面活動提不起勁」等情形都是正常的，且會持續數個月（約3-6個月）→提供心理諮詢與支持。

• 拒絕心肺復甦術（Do not resuscitate；DNR）

1. 英國稱「拒絕氣管插管（Do Not Intubate；DNI）」
2. 是阻止CPR及插管的唯一方法（生前意願沒有效力）
3. 一旦病人或代理人同意，盡快寫下同意書是義務！
4. 提DNR時，可問：「當我們用最大的努力，仍無法阻止死亡的話，您希望我們用英雄式的方法將您救回嗎？」→病人若「拒絕CPR」，則應立即記錄。此後，及使病人不願意立下生前意願，只要病歷上有記錄此談話紀錄，DNR就有效！

• PQRST評估【註】臨床問診順序建議「TSRQP」

• 嘔吐成因11Ms（THE 11 “Ms” OF EMESIS）

1. Metastasis (brain,liver)：轉移，腦腫瘤（造成腦壓上升或延腦的第四腦室受刺激）、肝轉移等。
2. Meningeal irritation：腦膜刺激，如：腦膜炎、蛛網膜下腔出血、顱內壓增高等。
3. Movement (vestibular stimulation)：前庭失調，如梅尼爾氏症、耳石症等。
4. Mentation (anxiety)：心理狀態，如焦慮、恐懼等。
5. Medications (numerous)：藥物，如化學治療、SSRIs、Opioids、Digoxin、Iron、Lithium、Estrogen、Theophylline等。
6. Mechanical obstruction：機械性因素，如機械性腸阻塞、腫瘤。
7. Motility：動力因素，如胃輕癱、麻痺性腸阻塞等。
8. Metabolic：代謝失衡，如高血鈣、低血鈉等。
9. Microbes：微生物引起，如諾羅病毒感染、敗血症等。
10. Myocardia (ischemia, congestive heart failure)：心肌失能，如心肌梗塞、心衰竭等。
11. Mucosal irritation：黏膜刺激，如抗生素、類固醇、NSAIDs、Alendronate等。

• 憂鬱DSM-5診斷標準－與悲傷做區隔！

A. 兩週內，至少同時出現下列五種症狀（必定出現「憂鬱情緒」或「失去興趣或愉悅

　　　感」），也造成原先功能的改變。→發現後立刻能確診。【註】當代爭議：人沒有哀

　　　傷的權利嗎？

1. 幾乎整天且每天心情憂鬱，可由主觀報告（如：感到悲傷、空虛或無助）或由他人觀察（如：看起來在哭）得知。【註】孩童及青少年可能「情緒易怒」
2. 幾乎整天且每天明顯對所有活動降低興趣或愉悅感（主觀說明或他人觀察）→「是否還想得起快樂的感覺？」
3. 體重明顯減輕或增加（一個月內體重變化超過5%），或幾乎每天食慾降低或增加。【註】在孩童，需考慮無法達到預期體重→「觀察食慾的改變」
4. 幾乎每天都失眠或嗜眠。→「觀察睡眠習慣的改變」
5. 幾乎每天精神動作激動或遲緩（別人觀察到，不只是主觀感受不安或緩慢）。
6. 幾乎每天疲倦或無精打采。
7. 幾乎每天自我感到無價值感，或者有過度或不恰當的罪惡感（可能達妄想的程度；不僅是對生病自責或內責）。→個案自述：「我感覺自己沒有什麼價值了！」
8. 幾乎每天思考能力和專注力降低，或是猶豫不決（主觀報告或他人觀察）。→「觀察注意力渙散」
9. 反覆想到死亡（不只是害怕死亡），反覆有自殺意念而無具體計畫，或有自殺舉動，或是有具體的自殺計畫。

B. 這些症狀引起臨床上顯著苦惱或社交、職業或其他重要領域功能減損。

　　C. 這些症狀無法歸因於某一物質或另一身體病況的生理效應。

　　D. 鬱症發作無法以情感性思覺失調症、思覺失調症、類思覺失調症、妄想症或其他特定

　　　 或非特定思覺失調症和其他精神病症做更好的解釋。

　　E. 從未有過躁症或輕躁症發作。【註】若所有躁或輕躁症狀是由物質引發或因另一身體

　　　 病況所引起，則不適用。

• 4Ds治便秘

1. Daily：每天用軟便劑（Docusate）、加促動劑（Bisacodyl 或 Sennoside A+B ），目標「2天內至少排便一次」。【註】2-3天調一次藥
2. Disimpact：直接挖。
3. Discontinue：停用或減少導致便秘的藥物。
4. Definitive：明確的藥物治療（口服Lactulose、肛門Glycerin, Bisacodyl, Glycol）皆無效，則使用「灌腸」或「Polyethylene glycol 1 Liter PO/NG ONCE」。

參考資料

全國法規資料庫（2018）．安寧緩和醫療條例．取自 http://t.cn/EGgvc2o [Laws & Regulations
　　Database of The Republic of China (2018). Hospice Palliative Care Act. Retrieved from
　　http://t.cn/EGgvc2o]
Bent, S., Gensler, L. S., Frances, C.(2007). Saint-Frances Guide: Clinical Clerkship in Outpatient 
      Medicine (Second Edition). Philadelphia City, United States of America: Lippincott Williams &
      Wilkins.

Twycross, R. G., Wilcock A.(2002) .Symptom Management in Advanced Cancer (Third edition). 

       Abingdon City, United Kingdom: Radcliffe Publishing.
American Psychiatric Association(2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 
        (DSM–5). District of Columbia, United States of America: American Psychiatric Association.

疼痛與疼痛控制

疼痛與疼痛控制

• 影響疼痛感的因素

• 整體痛的四個維度

• 評值疼痛的四個維度

• PQRST之於疼痛的關係【註】臨床問診順序建議「TSRQP」

• 疼痛的分類

• 疼痛控制

• 癌症疼痛控制常見的錯誤

• 3B原則（WHO）

1. By the mouth
2. By the clock
3. By the ladder

• Morphine P.R.N.給藥與Q4H給藥的差異→By the clock 的理由

• WHO 三階段給藥

參考資料

Twycross, R. G., Wilcock A.(2002) .Symptom Management in Advanced Cancer (Third edition). 

       Abingdon City, United Kingdom: Radcliffe Publishing.

抉擇醫療處置

抉擇醫療處置

• 定性評估

1. 病情嚴重度
2. 病情可治療的程度
3. 診斷工具的風險
4. 治療風險

• 定量評估：檢查前可能性（依文獻）、可能比率（依文獻）、檢查後可能性。

1. 檢查前機率（Pretest Probability）：檢查前預測疾病之可能性。→檢查前勝算（Pretest Odds）= (Pretest Probability / (1 - Pretest Probability)
2. 可能性比率（Likelihood Ratio）：診斷工具的強度（由敏感度、特異度算來），數理上通常以「陽性且有病 ÷ 陽性但沒病」代表「陽性診斷工具的強度」，如：陽性診斷工具強度3.5，代表9人中工具誤判2人→陽性有病7人，陽性沒病2人。
3. 檢查後勝算（Posttest Odds） = Pretest Odds  × Likelihood Ratio
4. 檢查後機率（Post-test Probability） = Posttest Odds / (Posttest Odds + 1)

【例子】
　　A. 檢查前可能性＝25%，可能性比率＝6，則檢查後可能比率＝？
　　　檢查前勝算：25/(100-25) = 1/3
　　　檢查後勝算：1/3 × 6 = 2
　　　檢查後機率：2/(1+2) = 2/3 → 67%

　　B. An individual was screened with the test of fecal occult blood (FOB) to estimate the
　　　probability for that person having the target condition of bowel cancer, and it fell out positive
　　　(blood were detected in stool). Before the test, that individual had a pre-test probability of 
　　　having bowel cancer of, for example, 3% (0.03), as could have been estimated by
　　　evaluation of, for example, the medical history, examination and previous tests of that
　　　individual.
　　　
　　　The sensitivity, specificity etc. of the FOB test were established with a population sample of
　　　203 people (without such heredity), and fell out as follows:

　　　From this, the likelihood ratios of the test can be established:
　　　Likelihood ratio positive = sensitivity / (1 − specificity) = 66.67% / (1 − 91%) = 7.4
　　　Likelihood ratio negative = (1 − sensitivity) / specificity = (1 − 66.67%) / 91% = 0.37
　　　Pretest probability (in this example) = 0.03
　　　Pretest odds = 0.03 / (1 - 0.03) = 0.0309
　　　Positive posttest odds = 0.0309 × 7.4 = 0.229
　　　Positive posttest probability = 0.229 / (0.229 + 1) = 0.186 or 18.6%
　　　
　　　Thus, that individual has a post-test probability (or "post-test risk") of 18.6% of having bowel
　　　cancer.
　　　
　　　The prevalence in the population sample is calculated to be:
　　　Prevalence = (2 + 1) / 203 = 0.0148 or 1.48%
　　　The individual's pre-test probability was more than twice the one of the population sample,
　　　although the individual's post-test probability was less than twice the one of the population
　　　sample (which is estimated by the positive predictive value of the test of 10%), opposite to
　　　what would result by a less accurate method of simply multiplying relative risks.
　　　　

• 結論：運用多種診斷工具，以獲得有效的診斷力度。

參考資料

Wikipedia(2018, July, 28). Pre- and post-test probability: Revision history. Retrieved
      from http://t.cn/EGdrDWD
Bent, S., Gensler, L. S., Frances, C.(2007). Saint-Frances Guide: Clinical Clerkship in 
      Outpatient Medicine (Second Edition). Philadelphia City, United States, : Lippincott Williams &
      Wilkins.

鑑別診斷之步驟

鑑別診斷之步驟

1. 列出並人問題：病史、身體檢查、實驗室數據等。
2. 列出所有可能的潛在病因，並鑑別診斷：Chopped mints（切薄荷糖）、ABCDEFGHIJK。
3. 決定下一步要做的檢查：加強或排除潛在病因。
4. 整合最後的診斷。

參考資料

Bent, S., Gensler, L. S., Frances, C.(2007). Saint-Frances Guide: Clinical Clerkship in Outpatient 
      Medicine (Second Edition). Philadelphia City, United States, US: Lippincott Williams & Wilkins.

方劑學總論

方劑學總論

一、方劑與中藥的異同
方劑與中藥同是藥物療法，廣義上「方也是藥」，因此可合稱「方藥」。狹義上的差異在於「方劑存在配伍，中藥只是單味藥」。

【註解】

1. 藥有個性之特長，方有合群之妙用。
2. 方之與藥，似合而實離也。祥天地之氣，成一物之性，各有功能，可以變易血氣，以除疾病，此藥之力也。然草木之性，與人殊體，入人腸胃，何以能為人之所欲，以致其效？聖人為之制方以調劑之，或用以專攻，或用以兼治，或相輔者，或相反者，或相用者，或相制者，故方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性。操縱之法，有大權焉，此方之妙也。若夫按病用藥，藥雖切中，而立方無法，謂之有藥無方，或守一方以治病，方雖良善，而藥有一二味與病不相關者，謂之有方無藥。（徐靈胎《方藥離合論》）

二、方劑的意義

1. 方，有規定、規矩之意；劑，排比而整齊謂之劑（戰國以前用「齊」）→ 方劑是指「以藥物按一定的規矩和方法組合成方」，但目前方劑定義仍不完善。
2. 《漢書藝文誌．方技略》：「經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之劑，以通閉解結，反之於平；及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內傷，不見於外，是所獨失也。故諺曰：有病不治，常得中醫。」→醫藥方書之學，既要測度病位的深淺、病情的輕重，又要分辨藥石的性味，選擇寒涼或溫熱的方劑，用藥還要考慮氣候季節的不同，這樣才能憑籍藥物的作用使閉阻的氣血得以通暢，解鬱散結，讓機體恢復正常；如果診斷有誤，選藥失宜，用熱藥來治熱證，助長熱邪；用寒藥來治寒證，助長寒邪，雖然對機體的危害未必會立即表現出來，但體內的精氣必然受到很大的損傷。治療不當不僅無助于向愈，更會加重病情。（五苦六辛：五臟為裏屬陰，宜用苦劑，酸苦湧泄為陰；六腑為表屬陽，宜用辛劑，辛甘發散為陽）
3. 「方劑」出處：「襄母卒患心痛，醫方須三升粟漿，時冬月，日又逼暮，求索無所，忽有老人詣門貨漿，量如方劑。（梁書．陸襄傳）」、許胤宗云「脈之妙處不可傳，虛著方劑，終無益於世。（新唐書．甄權傳）」
4. 方劑的涵義：方劑是在辨證論治（確定治法）後，選擇合適的藥物，酌定用量，按照組成結構的要求，妥善配伍而成，即「辯證 →立法（辯證論治）→ 組成原則 → 選藥、定量、配伍（劑型、用法）→ 方劑 ← 應用」。由上述流程可見方劑不是簡單的藥物拼湊或堆砌，也並非任何一張處方都可以被稱為「符合要求的方劑」，我們在開始學習有關方劑知識時，對此應有一個清晰的認識！方劑學是研究和闡明治法與方劑的理論（理法方藥）及其臨床運用的一門學科，是中醫學主要的基礎學科之一。方劑學的任務是通過一定數量常用方劑的講授，引導學習者掌握組方原理和配伍規律，培養學習者分析、運用方劑以及臨證組方的能力，並為學習中醫臨床課程奠定基礎。教材裡把方劑基本上分為三類，這三類所指的是基礎方、代表方、常用方。三類方劑可以互相兼括，很多常用方即為代表方，有些基礎方也也代表方的特點。

• 基礎方：針對「基礎病機」的「基礎證型」所確立之方劑。
• 代表方：指「代表『某理論』的典型方劑」，由歷代醫學流派或醫學大家在理論創新的同時，相應臨床上產生的。
• 常用方：經過多年臨床運用，被公認確定有效之方劑。

三、學習方劑學的目的

1. 掌握中醫防治疾病的主要工具：預防、治療、康復、保健。
2. 奠定堅實的中醫藥學理論基礎：融合基礎，旁及各科。
3. 學會辨證論治的思維方法：側重論治，為學習臨床課程奠定基礎。

四、方劑學的學習方法

1. 緊密聯繫已學各科知識。
2. 正確處理理解和記憶的關係。
3. 注意理論聯繫臨床。
4. 背誦一定數量的方歌 ，如：汪昂《湯頭歌訣》（初學者首選）、陳修園《長沙方歌括》與《金匱方歌括》（初學者易混淆，推薦給臨床進階者）、趣味方歌類。
5. 加強預習和及時復習。

五、方劑配伍實例

辯證 →立法（辯證論治）→ 組成原則 → 選藥、定量、配伍（劑型、用法）→ 方劑 ← 應用

• 劉某，男，36歳。近1月來脘腹脹滿，不思飲食，口淡無味，噁心嘔吐，噯氣吞酸，肢體沉重，怠惰嗜臥，舌苔白膩而厚，脈緩。

1. 溫故知新：「脾的生理功能包括哪些方面？」、「脾失健運有哪些臨床表現？」、「濕邪困脾的臨床特徵如何？」、「治療濕邪困脾證當擬何法？」、「燥濕健脾常用哪些藥物？」
2. 辨證（濕阻中焦證。病機要點：濕阻中焦，脾失健運，胃失和降，氣機不暢）→立法（燥濕健脾，行氣和胃。）→處方（蒼朮、厚朴、陳皮各3錢、甘草1錢，水煎服，每日1劑）

六、方劑學發展簡史

1. 先秦時期：《五十二病方》。（現存最早的方書，方劑的產生及初步發展）
2. 兩漢時期：《黃帝內經》、《傷寒雜病論》。（方劑學的形成和奠基，黃帝內經對方劑學發展的貢獻有「對治則的貢獻－提出指導思想，即『謹察陰陽，以平為期』、『治病必求於本』」、「歸納與比較大量的治法理論」、「提出君臣佐使理論配伍原則，如『主病之為君，佐君之為臣，應臣之為使』） 
3. 魏晉南北朝時期：葛洪《肘後備急方》、龔慶宣《劉涓子鬼遺方》。（注重實用，略於理論。《劉涓子鬼遺方》是歷史上第一部外科的專科方書）
4. 隋唐時期：孫思邈《千金方》與《外台秘要》。（孫思邈有藥王之稱）
5. 宋（金）元時期：《太平惠民和劑局方》、《傷寒明理論》、《小兒藥證直訣》。（方劑學的全面發展。《小兒藥證直訣》是最早的兒科專科方書。）
6. 明清時期：《本草綱目》、《普濟方》、《醫方考》、《醫方集解》、《湯頭歌訣》。（方、藥的共融發展，由廣博返回簡約的規範與整理）
7. 近、現代時期：繼承整理與現代化研究，有大量古代方書之校刊出版、方劑工具書的大量湧現，其中以《中醫方劑大辭典》為傑出代表、教材建設的不斷更新、實驗方劑學的雛形出現、中藥新藥的研究和生產。

七、方劑的起源與發展

1. 起源：先是藥食同源（醫食同源），發現藥物的藥性，再經過漫長的過程，了解藥物之間相配結合的運用效果，形成初步方的用法，我們稱為複方，即：「藥食同源（醫食同源）→藥物單方→伊尹創湯液（皇甫謐《甲乙經．序》『伊尹以亞聖之才，撰用神農本草，以為湯液。』）→藥物複方（《五十二病方》 《湯液經法》）」。
2. 發展：有三個特徵，「數量由少變多」、「組方由粗糙變嚴謹」、「應用由經驗變理論」。有三類著作，「標誌性 （地位崇高）」、「總結性 （鴻篇巨製）」、「實用性 （專科方書）」。有三個階段，「奠基階段 （先秦－兩漢）」、「發展階段 （晉唐－金元）」、「成熟階段 （明清－現代）」

八、重要方藥學著作

1. 現存最古老的方書：《五十二病方》（先秦）
2. 奠定了方劑學的基礎理論：《黃帝內經》（兩漢）
3. 方書之祖：《傷寒雜病論》奠定中醫辨證論治的基礎（兩漢）
4. 歷史上第一部外科的專科方書：《劉涓子鬼遺方》（魏晉南北朝）
5. 中國歷史上第一部由政府編製中成藥典：《太平惠民和劑局方》（宋金元）
6. 開後世方論之先河：《傷寒明理論‧藥方論》（宋金元）
7. 最早的兒科專科方書：《小兒藥證直訣》（宋金元）
8. 古代載方數量最多的一部方書：《普濟方》（明清）
9. 第一部詳析方劑的理論專著：醫方考（明清）

九、參考資料

鄧中甲（2011）．鄧中甲方劑學講稿．中國：人民衛生出版社。

游智勝（2018）．中醫方藥學．長庚大學中醫學系．桃園市、臺灣：長庚大學。

中藥的劑量與用法

中藥的劑量與用法

一、中藥的劑量

1. 主要指每味藥的成人一日量 。
2. 中藥的計量單位自明清以來，普遍採用16進位制的「市製」計量方法（1市斤=16兩=160錢），市製重量有「斤、兩、錢、分、厘」，數量如：生薑三片、蜈蚣二條、大棗七枚、蘆根一支、荷葉一角、蔥白兩隻等。重量上為配合公制（千克、克、毫克），按規定以如下的近似值進行換算：1市斤（16進位制）=480克；1市兩=30克；l錢=3克；1分=0.3克；1厘=0.03克。
3. 確定中藥的劑量，應考慮如下幾方面的因素：藥性、劑型、配伍、年齡、體質、病情、季節變化 。
4. 除了劇毒藥、峻烈藥、精製藥及某些貴重藥外，一般中藥常用內服劑量約5～10克；部分常用量較大劑量為15～30克；新鮮藥物常用量30~ 60克。

• 藥物性質與劑量的關係：1. 劇毒藥或作用峻烈的藥，應嚴格控製劑量，開始時用量宜輕，逐漸加量，一旦病情好轉後，應當立即減量或停服，中病即止，防止過量或蓄積中毒、2. 花葉皮枝等量輕質松及性味濃厚、作用較強的藥用量宜小、3. 礦物介殼質重沉墜及性味淡薄，作用溫和的藥物用量宜大、3. 鮮品藥材含水分較多用量宜大（一般為乾品的4倍）、4. 乾品藥材用量當小；5. 過於苦寒的藥物也不要久服過量，免傷脾胃、6. 貴重藥材（犀角、羚羊角、廉香、牛黃、猴棗、鹿茸、珍珠等），在保證藥效的前提下應盡量減少用量。
• 劑型、配伍與劑量的關係：一般情況下，1. 同樣的藥物，入湯劑比入丸、散劑的用量要大、2.  同樣的藥物，單味藥使用劑量比複方應用時大、3. 複方配伍使用時，主藥用量比輔藥大。
• 年齡、體質、病情與劑量的關係：由於年齡、體質的不同，對藥物耐受程度不同，則藥物用量也就有了差別，1. 一般老年、小兒、婦女產後及體質虛弱的病人，都要減少用量，成人及平素體質壯實的患者用量宜重、2. 一般5歲以下的小兒用成人藥量的l／4，而5歲以上的兒童按成人用量減半服用。病情輕重，病勢緩急，病程長短與藥物劑量也有密切關係，3. 一般病情輕、病勢緩、病程長者用量宜小、4. 病情重、病勢急、病程短者用量宜大。
• 季節變化與劑量的關係：1. 夏季發汗解表藥及辛溫大熱藥不宜多用，苦寒降火藥用量宜重、2. 冬季發汗解表藥及辛熱大熱藥可以多用，苦寒降火藥則用量宜輕。

二、中藥的用法

1. 湯劑煎煮法 （特殊的）：1. 先煎主要用於「有效成分難溶於水」或「毒副作用較強」的藥物，如：金石、礦物、介殼類藥物（難溶）等，應打碎先煎，煮沸20～30分鐘，再下其它藥物同煎，以使有效成分充分析出；附子、烏頭（毒副作用較強）等，宜先煎45~60分鐘後再下它藥，久煎可以降低毒性，安全用藥。2. 後下主要用於「有效成分易揮發 」（此種藥物多氣味芳香）、「有效成分易因久煎破壞」的藥物，如：薄荷、青蒿（易揮發）等，鉤藤、大黃、番瀉葉（有效成分易因久煎破壞），在其它藥物煎沸5～10分鐘後再放入即可。3. 泡服（焗服）主要用於「有效成分易溶於水」或「久煎容易破壞藥效」的藥物，如：藏紅花、番瀉葉、胖大海（有效成分易溶於水或久煎容易破壞藥效）等，可以用少量開水或複方中其它藥物滾燙的煎出液趁熱浸泡，加蓋悶潤，減少揮發，半小時後去渣即可服用。4. 包煎主要用於「黏性強、粉末狀及帶有絨毛」的藥物，如：滑石、青黛、旋覆花、車前子（黏性強、粉末狀及帶有絨毛）等，宜先用紗布袋裝好，再與其它藥物同煎，以防止藥液混濁或刺激咽喉引起咳嗽及沉於鍋底，加熱時引起焦化或糊化。5. 另煎主要用於「貴重藥材」，如：人參、西洋參、羚羊角、鹿茸、虎骨（貴重）等，為了更好地煎出有效成分還應單獨另煎即另燉2~3小時，此外煎液可以另服，也可與其它煎液混合服用。6. 沖服主要用於「貴重」、「散劑」、「液體」之藥物，如：麝香、牛黃、珍珠、羚羊角 、三七（貴重、散劑）等，用量較輕，為防止散失，常需要研成細末製成散劑用溫開水或複方其它藥物煎液沖服；三七、花蕊石、白及、紫珠草、血餘炭、棕櫚炭（止血）、蜈蚣、全蠍、殭蠶、地龍（息風止痙）、烏賊骨、瓦楞子、海蛤殼、延胡索（制酸止痛）（根據病情為提高藥效製成散劑）等，雷丸、鶴草芽、硃砂（因高溫容易破壞藥效或有效成分難溶於水製成散劑）等，若製成散劑則可沖服；竹瀝汁、薑汁、藕汁、荸薺汁、鮮地黃汁（液體）等也須沖服。7. 溶化（烊化）主要用於「膠類藥物」或「粘性大而易溶」的藥物，如：阿膠、鹿角膠、龜板膠、鱉甲膠、虎骨膠、雞血藤膠及蜂蜜、飴糖等（膠類藥物或粘性大而易溶），為避免入煎粘鍋或粘附其它藥物影響煎煮，可單用水或黃酒將藥加熱溶化後，用煎好的藥液沖服，也可將此類藥放入其它藥物煎好的藥液中加熱溶化後服用。8. 煎湯代水主要用於「以一般水煎會使煎液混濁」、「物質輕用量多，體積大，吸水量大」的藥物，如：灶心土（使煎液混濁）等，宜先煎後取其上清液代水，再以清液去煎煮其它藥物；玉米須、絲瓜絡、金錢草（物質輕用量多，體積大，吸水量大）等，也須煎湯代水用。
2. 服藥法：服藥時間上，湯劑一般每日一劑，煎二次分服，兩次間隔時間為4~6小時左右；服藥時間取決於病變部位和性質，一般來講，病在胸隔以上者如眩暈、頭痛、目疾、咽痛等，或對胃腸刺激的藥物宜飯後服；病在胸腹以下，如胃、肝、腎等臟疾患，則宜飯前服；補益藥多滋膩礙胃，宜空腹服；治瘧藥宜在瘧疾發作前的兩小時服用；安神藥宜睡前；慢性病宜定時服；急性病、嘔吐、驚厥及石淋、咽喉病須飲者，可煎湯代茶不定時服。服藥方法上，危重病人宜少量頻服；嘔吐患者可以濃煎藥汁，少量頻服；對於神智不清或因其它原因不能口服時，可採用鼻飼給藥法。在應用發汗、瀉下、清熱藥時，若藥力較強，要注意患者個體差異，一般得汗、瀉下、熱降即可停藥，適可而止，不必盡劑，以免汗、下、清熱太過，損傷人體的正氣。

三、中藥的劑型

1. 湯劑：一般宜溫服，但解表藥要偏熱服，服後還須溫覆蓋好衣被，或進熱粥，以助汗出；寒證用熱藥宜熱服，熱證用寒藥宜冷服，以防格拒於外。《內經》謂「治熱以寒，溫以行之；治寒以熱，涼以行之」，如出現真熱假寒當寒藥溫服，真寒假熱者則當熱藥冷服。
2. 丸劑：顆粒較小者，可直接用溫開水送服；大蜜丸者，可以分成小粒吞服；若水丸質硬者，可用開水溶化後服。
3. 散劑、粉劑：可用蜂蜜加以調合送服，或裝入膠囊中吞服，避免直接吞服，刺激咽喉。
4. 膏劑：宜用開水沖服，避免直接倒入口中吞嚥，以免粘喉引起嘔吐。
5. 沖劑、糖漿劑：沖劑宜用開水沖服；糖漿劑可以直接吞服。

四、參考資料

高學敏（2007）．中藥學．中國：中國醫藥出版社出版。

游智勝（2018）．中醫方藥學．長庚大學中醫學系．桃園市、臺灣：長庚大學。

中藥的用藥禁忌

中藥的用藥禁忌

一、用藥禁忌
所謂用藥禁忌是指藥物應用時的禁忌，主要有：配伍禁忌、妊娠禁忌、證候禁忌、服藥的飲食禁忌（忌口）。

• 配伍禁忌

1. 反藥同用：反藥同用會增強毒性、損害機體，因而強調反藥不可同用。現代臨床與實驗研究也有不少文獻報導因反藥同用（如：貝母與烏頭、巴豆與牽牛）而引起中毒的例證；但反藥同用可起到相反相成、反抗奪積的效能，如：《醫學正傳》謂「外有大毒之疾，必有大毒之藥以攻之，又不可以常理論也」。因此古今「反藥同用」的方劑也是屢見不鮮的，如：《金匱要略》甘遂半夏湯中，將甘遂、甘草同用治留飲；赤丸以烏頭、半夏合用治寒氣厥逆。現代也有文獻報導用甘遂、甘草配伍治肝硬化及腎炎水腫；人參、五靈脂同用治冠心病；芫花、大戟、甘遂與甘草合用治結核性胸膜炎，取得了較好的效果，因此《中國藥典》1963年版明確規定「註明畏、惡、反，系指一般情況下不宜同用」。
2. 十八反：《珍珠囊補遺藥性賦》「本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏，藻戟遂芫俱戰草，諸參辛芍叛藜蘆。」（金．張子和．《儒門事親》）→烏頭反半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及（芨）；甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花；藜蘆反諸參（包括人參、沙參、丹參、苦參）、細辛、芍藥。【註】《本草綱目》增加「玄蔘」，因此實有「十九反」。
3. 十九畏：「硫磺原是火中精，朴硝一見便相爭。水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。丁香莫與鬱金見，牙硝難合京三棱。川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂。官桂善能調冷氣，若逢石脂便相欺。大凡修合看順逆，炮熅炙燇莫相依。」（明．劉純．《醫經小學》）→硫黃畏朴硝、水銀畏砒霜 、狼毒畏密陀僧、巴豆畏牽牛、丁香畏鬱金、牙硝畏三棱、川烏與草烏畏犀角、人參畏五靈脂、官桂畏赤石脂。

• 妊娠禁忌

1. 指某些藥物具有損害胎元以致墮胎的副作用，所以應作為妊娠禁忌的藥物。
2. 根據藥物對胎元和孕婦損害程度的不同，通常可分禁用和慎用兩類。慎用類包括通經去瘀，行氣破滯及辛熱滑利之品，如：桃仁、紅花、牛膝、大黃、芒硝、枳實，附子、肉桂、乾薑，木通、冬葵子、瞿麥等；禁用類是指毒性較強或藥性猛烈的藥物，如巴豆、牽牛、大戟、商陸、麝香、三稜、莪术、水蛭、斑蝥、雄黃、砒霜等。
3. 臨床上對於妊娠禁忌藥（尤其禁用類），如無特殊必要應避免使用，以免醫療事故發生；慎用類，孕婦患病並非絕對禁止，應注意辨證準確，以掌握好劑量與療程，並通過恰當的炮制和配伍，盡量減輕藥物對妊娠的危害，做到臨床用藥的安全有效。

• 證侯禁忌

1. 因為中藥藥性不同，作用各有專長和一定的適應範圍，因此臨床用藥也就有所禁忌，稱證候禁忌，如：麻黃性味辛溫功能發汗解表、散風寒、能宣肺平喘利尿，故只適宜於外感風寒表實無汗或肺氣不宣的喘咳，而對表虛自汗及陰虛盜汗、肺腎虛喘則應禁止使用；黃精甘平，功能滋陰補肺、補脾益氣，主要用於肺虛燥咳、脾胃虛弱及腎虛精虧的病證，但因其性質滋膩，易助濕邪，因此凡脾虛有濕、咳嗽痰多以及中寒便溏者則不宜服用。所以除了藥性極為平和者無須禁忌外，一般藥物都有證候用藥禁忌，其內容詳見各論中每味藥物的"使用注意"部分。

• 服藥時的飲食禁忌（忌口）

1. 指服藥期間對某些食物的禁忌，也就是通常所說的「禁口」或「忌口」。
2. 一般在病人服藥期間，均應忌食生冷、辛熱、油膩、腥羶、有刺激性的食物。
3. 根據患者病情的不同，飲食禁忌也有區別，如：熱性病應忌食辛辣、油膩、煎炸類食物、寒性病應忌食肥肉、脂肪、動物內臟及煙、酒；肝陽上亢，頭暈目眩、煩躁易怒等應忌食辛熱助陽之品（胡椒、辣椒、大蒜、白酒等）；脾胃虛弱者應忌食油炸粘膩、不易消化的食物；瘡瘍、皮膚病患者，應忌食魚、蝦、蟹等腥羶及辛辣刺激性食品。

二、參考資料

高學敏、張廷模、張俊榮、郭建生、於虹、任漢陽、劉樹民、曲京峰、宋捷民、張冰、楊柏

　　　燦、邱頌平、週禎祥、胡錫琴、鐘贛生、唐德才、部守琴、崔撼難、王永炎、顏正華

　　　（2012）．新世紀全國高等中醫藥院校教材（二版）．中國：中國醫藥出版社出版。

蔡翠芳（2014）．中藥基本理論知識．中國：中國醫藥出版社出版。

游智勝（2018）．中醫方藥學．長庚大學中醫學系．桃園市、臺灣：長庚大學。

中藥的配伍

中藥的配伍

一、配伍的含意

1. 概念：按照病情的不同需要和藥物的不同特點，有選擇地將兩種以上的藥物合在一起應用，叫做配伍。
2. 配伍的意義：既照顧到複雜病情，又增進了療效，減少了毒副作用。
3. 七情配伍：《神農本草經．序例》將各種藥物的配伍關係歸納為「有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相殺者，有相惡者，有相反者，凡此七情，合和視之。」

二、七情配伍

臨床意義上，相須、相使可以起到協同作用，能提高藥效，是臨床常用的配伍方法；相畏、相殺可以減輕或消除毒副作用，以保證安全用藥，是使用毒副作用較強藥物的配伍方法；相惡指「兩種以上藥物同用互相破壞功效」，即藥物的拮抗作用 ，相反指「兩種以上藥物同用，產生毒性反應或強烈的副作用」，故相惡、相反則是配伍用藥的禁忌「之一」。

1. 單行（單方不用輔也）：A→A，如：人參一味治療元氣虛脫的危重病證
2. 相須（同類不可離也）：A+B→AB，如：石膏（清熱瀉火）+知母（清熱瀉火）→清熱瀉火（協同作用）
3. 相使（我之佐使也）：A（主）+B（輔）→A，如：黃耆（補氣利水）+茯苓（健脾利水）→補氣利水。（協同作用）
4. 相畏（受彼之制也）：A（毒副 ↓）←B，如：生半夏畏生薑，生半夏（毒副 ↓）← 生薑 （減輕或消除毒副作用）
5. 相殺（制彼之毒也）　A→B（毒副 ↓），如：生薑殺生半夏，生薑→生半夏（毒副 ↓） （減輕或消除毒副作用）
6. 相惡（奪我之能也 ） ：A + B→A ↓或 B↓，如：人參（補氣）＋萊菔子（順氣）→補氣 ↓ 或 順氣 ↓（拮抗作用）
7. 相反（兩不相合也）：A + B→毒副作用，如：十八反、十九畏（毒性反應或強烈的副作用）

三、參考資料
游智勝（2018）．中醫方藥學．長庚大學中醫學系．桃園市、臺灣：長庚大學。
江潤祥、關培生、梁頌名（1998）．中藥學發凡．香港：香港中文大學出版社。